Pilformulier – Apotheek Tabaksteeg – Leusden

Apotheek Tabaksteeg

Apotheek Tabaksteeg

Willem Alexanderhof 1 3832 JN Leusden Tel:033 433 3282

Welkom bij Apotheek Tabaksteeg

Om u nog beter van dienst te zijn, zijn wij nu ook bereikbaar via internet. U kunt op onze website 24 uur per dag informatie krijgen over geneesmiddelen en gezondheid. Ook hebben wij een uitgebreide zelfzorgwijzer online met advies over het gebruik van vrij verkrijgbare zelfzorgmiddelen bij een aantal veel voorkomende aandoeningen.

Wat vindt u verder op onze website? Lees over ons team, onze openingstijden en hoe en waar u ons kunt bereiken.

Uw apotheker

Dhr. Süleyman Gönen, MSc

BIG: 19918343417

 

K.v.K. nummer: 31048975

Adresgegevens

Willem Alexanderhof 1
3832 JN Leusden

Tel: 033 433 3282
E-mail: info@apotheektabaksteeg.nl

U kunt ons ook bereiken via WhatsApp!

Pilformulier

Maakt u gebruik van een anticonceptiemiddel, zoals de pil? Via dit formulier vraagt u makkelijk een herhaalrecept aan.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Anticonceptiemiddel

Anticonceptiemiddel

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Anticonceptiemiddel

Naam
Hoeveelheid

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anticonceptie aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord